Парадокси в лечението с антибиотици и как губим битката срещу бактериите

Говори доц. Иван Иванов от Националната Референтна лаборатория „Контрол и мониториране на антибиотичната резистентност“ към Националния център по заразни и паразитни болести

Бактерията, която причинява скарлатина – Streptococcus pyogenes, е 100% чувствителна на най-тясно спектърните пеницилинови антибиотици, познати ни от повече от 70 години. Вместо да се лекува с някой от тях, у нас скарлатината се лекува с широкоспектърни антибиотици, на които бактерията е по-резистентна от тясноспектърните. Това е парадокс, който показва колко неправилно се употребяват антибиотици в нашата държава, казва  Иван Иванов от Националната Референтна лаборатория „Контрол и мониториране на антибиотичната резистентност“ към Националния център по заразни и паразитни болести (НЗЦПБ)

Разкажете ни за бактерията Klebsiella pneumoniae, за която казвате, че все по-често се наблюдава. Колко по-често? 

Специално за България честота на бактерията във времето не е толкова увеличена, колкото резистентността към основните антибиотици. Т.е. щамовете, които притежават резистентност, се увеличават спрямо общата популация. Това имаме предвид, като казвам, че се увеличават. Иначе самият вид Klebsiella pneumoniae по принцип също причинява все повече вътреболнични инфекции, но по-големият проблем е резистентността като цяло, защото не всички са резистентни.

Ние обобщаваме резистентността в Националния център по заразни и паразитни болести за цялата държава в течение на времето и координираме с европейските структури, Европейския център по контрол на заболяванията. Статистиката от последните 7-8 години е, че между 2017 и 2020 г. има двойно нарастване на случаите на Карбапенем резистентни от Klebsiella pneumoniae и след това през COVID пандемията между 2020 и 2023 г. има още два пъти.

Тоест, ако в 2016 г. процентът случаи е било около 10-15%, в момента е 60%. Тоест четири пъти нарастване имаме от 2017 г. насам. Това е прецедент, включително и за Европа, където също нарастват тези случаи, но не с такива темпове, както в България.

Какво точно означава бактерията да е станала по-устойчива? Към цяла група антибиотици ли е придобила резистентност или срещу такъв, с който в миналото пациентът е повлияван добре?

Основните индикаторни групи антибиотици при този тип бактерии са карбапенеми и колистин. До преди няколко това бяха антибиотици от последна инстанция, т.е. когато лечението не се повлиява с никакви други антибиотици, тогава се включват тези. Затова ние наблюдаваме тях, а в момента именно този процент е резистентност именно към тях, но това не означава, че тя е чувствителна на другите.

В момента в повечето случаи се касае за резистентност към поне 5 класа антибиотици. Ние им казваме екстензивно резистентни и панрезистентни щамове. Когато говорим за панрезистентни щамове, това в момента са около 10-15% от всички. Това са щамове, които не се подават на нито един антибиотик, който по принцип се употребява за този тип бактерия. Това означава увеличаване на устойчивостта към антибиотици.

Каква е общата препоръка? Да спрем да използваме антибиотици като обезумели и само при доказване на бактериална инфекция да се предприема лечение с антибиотик?

Това по принцип са препоръките не само в този случай, а като цяло за бактериалните инфекции.

Специално в болничните условия, където е най-голяма проблема с този тип бактерии, трите основни стълба са повишената хигиена, спазване на стриктни мерки за контрол на инфекциите, изолиране на пациенти с доказана инфекция или колонизация от такава бактерия, т.е. да няма допир с други пациенти или с персонал, т.е. да има персонал, който да обслужва само тях и т.н. Има протоколи, които трябва да се спазват, както и да се повиши контролът за спазването им.

Да уточним какво имате предвид под вътреболнична инфекция – ще рече ли, че хората могат да се заразят от престоя си в болница с тази конкретна бактерия?

Да, като кажем вътре болнична, това е по-скоро жаргон вече. Истинският термин, който трябва да се употребява за инфекции, свързани с медицинското услужване, тъй като се счита, че тези инфекции са асоциирани не само с болници, но и с абсолютно всички лечебни заведения – зъболекарски кабинети, домове за продължителни грижи, хосписи и т.н.

Наблюдава ли се по-голяма устойчивост у други бактерии, които причиняват често срещани инфекции като например популярната сред децата скарлатина?

Интересното специално при бактерията, която причинява скарлатина – Streptococcus pyogenes, е че тя е изключително 100% чувствителна на най-тясноспектърните пеницилинови антибиотици, които са познати от 70 години вече. Въпреки това нашите клиницисти при съмнение за такъв тип инфекция предпочитат да използват широкоспектърни антибиотици, на които тя е по-резистентна от тясноспектърните. Това е парадокс, който показва колко неправилно се употребяват антибиотици в нашата държава.

Ако в носа си човек открие ниска колония на дадена бактерия, трябва ли непременно да се слагат антибиотични капки или да се приема антибиотик през устата?

Въпросът е какви са бактериите. В голяма част от повърхностите, лигавиците, органите и системите на човек, които са изложени и са в контакт с околната среда, няма как да не се държат бактерии. Това е нормалната микрофлора на човека, така наречена микробиом, има и в червата, по кожата, а пък дори и в носа. Така че, въпросът е какви са тези бактерии, а не дали ги има или ги няма. Около 20-30% от хората нормално наносят в носа си Staphylococcus aureus. Това е бактерия, която причинява инфекции, тя е условно патогенна, но това е в пряка зависимост от състоянието на имунната система на съответния човек.

Има хора, които си живеят нормално с тази бактерия през целият си живот и не им създава някакви особени проблеми. Но когато съответният човек, носител на тази бактерия има други съпътстващи заболявания, които биха могли да се усложнят, ако тази бактерия вероятно влезе в кръвта, тогава е необходимо да се отстрани. Това става с локални антибиотици, както казахте – капки. Специално за Staphylococcus aureus има ефективен крем, който се прилага един или два пъти в годината. След терапия с него 4-6 месеца е времето, в което бактерията отсъства от носа, след това пак се появява, тъй като просто генетиката на човека предразполага към колонизация. Има случаи, когато например на пациента му предстои операция, бактерията трябва да се отстрани от тези места.

Но в общия случай, когато се касае за такива бактерии, не е необходимо да се прилагат антибиотици.

Само да уточним, че антибиотични капки за нос в България няма. Те са за очи, има и някои за уши. Те се прилагат масово за нос, но по индикации не е правилно.

Верни ли са твърденията, че ако приемеш антибиотик за дадена бактерия, тя след това ще се върне още по-устойчива?

Това е и така, и не е така. Антибиотик, когато има нужда, няма как да не се приема. Въпросът е да е в правилната доза и в правилната продължителност на курса. Ако се спрe антибиотикът при първото подобрение, както правят много хора, а не използват целият курс и целият набор от таблетки, който им е предписан, това може да доведе до рецидив от тази инфекция вече с резистентност към този тип антибиотик. Но не е задължително.

dariknews.bg